文章标题：故障导因环环相扣 SMRT与监管者各说各话
文章作者：
早报记者
发表日期：2012年5月28日
发表媒体：《
联合早报》
地铁故障听证会总结
南北线地铁在去年12月15日与17日两度大瘫痪，超过22万人受影响。为期六周的故障听证会上星期五告一段落。领导独立调查委员会的初级法庭首席法官陈祥泰做出总结时，将这两起地铁故障形容为“新加坡地铁史上最糟的一次”。
他多次强调，听证会重点并非追究法律责任或罪责，而是要找出真相与解决问题，但多名证人供证时所揭露出来的种种问题，都让人惊讶连连，甚至感到匪夷所思。
本报从过去六周的冗长听证会中，总结出主要内容。
抓钩脱落几年前已发生
虽然两次事件的顺序至今仍无法百分百确定，但调查已证实，多个抓钩同时脱落以致供电轨下陷,是引发故障的导因之一。
而叫人惊讶的是，用来稳固供电轨的抓钩其实早在好几年前就开始发生状况。
自2007年至2010年间就有多达二三十个抓钩脱落，但SMRT地铁人员却当成普通维修情况来处理，也未向陆路交通管理局呈报。
SMRT前总裁苏碧华供证时就坦承，在去年底故障发生前，并不知道抓钩脱落的严重性。
出庭供证的SMRT助理工程师和技术人员也透露，他们以肉眼检查，只能看到列车集电靴和供电轨是否有明显损毁，轻微的裂痕或损坏是无法侦察到的，让人质疑维修人员检查集电靴和供电轨的方法是否有疏漏。
对于造成故障的真正罪魁祸首，SMRT和陆交局则各有说法。
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| 调查已证实，多个抓钩同时脱落以致供电轨下陷，是引发故障的导因之一。（档案照片） |
SMRT：受指示尽快通车
供电轨抓钩的设计有没有问题是听证会讨论焦点之一。SMRT代表律师开明德（Cavinder Bull）在听证会第一天就指出，发生故障地段的供电轨所使用的是最早期的第一和第二代抓钩。
他说，早在1987年，由于发现有抓钩受到震动而松脱的问题，抓钩制造商比威公司（Brecknell Willis）曾建议地铁管理局（陆交局的前身）改用备有开口销（split pin）的新抓钩来稳固供电轨，但建议并没有被接纳。
此外，苏碧华供证时指出，去年12月15日南北线首次瘫痪当晚，SMRT原本计划整晚关闭受影响的地铁站进行彻底检查，准备待隔天才恢复通车。但后来陆交局指示它“尽快恢复列车服务”，于是它在当晚11时40分让北向列车恢复川行。
SMRT维修人员原本准备在15日半夜检查整条南北线轨道，但由于时间不够，来不及检查南向路段，隔天凌晨出动多功能检查车检查供电轨时，却不幸碰到仪器失灵。
听证会也揭露，在15日故障发生后，其中一列列车底下的集电靴其实已经损坏却未被发现。这些集电靴一旦碰撞供电轨的盖子，可能导致抓钩松脱，造成供电轨下陷。
陆交局：只建议尽快通车
针对SMRT指监管当局应对抓钩设计有漏洞而负责的说法，陆交局代表律师杨康兴驳斥说，比威公司当时只是针对地铁第二阶段工程提出改用新抓钩的建议。
而这第二阶段地铁线其实并没有包括纽顿站到政府大厦站之间的地铁轨道，也就是不包括发生故障的地段。
据他了解，比威是二手承包商，它把建议传达给地铁工程主要承包商，再由后者同地铁管理局接洽。而主要承包商其实在1987年向该局建议，在旧款抓钩设计上添加弹簧夹（spring clip），这个附有弹簧夹的抓钩就成了第二代抓钩。
至于SMRT指故障当晚是接到陆交局指示尽快恢复通车，杨康兴澄清说，陆交局人员当晚是先接到SMRT通知，指地铁服务可在晚上11时恢复，该名管理层人员于是表示希望能尽快恢复通车。
陆交局车辆与运输执照组副总署长姚德源过后也说，当晚运作控制中心了解到SMRT检查轨道的工作进展顺利，并已修复供电轨，因此“建议”SMRT一旦完成安全检测，就应尽快恢复地铁服务，但没有“指示”它要这么做。
国际专家团：裂痕早形成
九名海内外科学与工程专家的调查发现，在15日当晚，支撑供电轨与抓钩的一个扣件（fastener）及两个绝缘器（insulator）材料品质低劣，以致这两种部件断裂或支撑力不足，造成供电轨抓钩脱落。
调查也发现，供电轨衔接处出现裂痕是导致故障的罪魁祸首。至于裂痕是如何造成的，目前尚未有定论，不过证据显示有关裂痕可能早在故障前几个月就开始形成。
英国伦敦帝国学院震动工程教授尤因斯（David Ewins）代表专家团在听证会发表调查报告时指出，17日南北线再次故障可能是因为第一次故障后，没有及时发现受损的列车，并进行抢修，结果有问题的列车继续行驶，对系统造成进一步的破坏。
专家团结论是，两起故障并不是由单一导因引发，而是由一连串环环相扣的故障所造成。
故障管理方法待改善
被调派到受影响地铁站协助疏导人群的客户服务组员，未必熟悉地铁站环境，也未受过正式培训。他们有些甚至在接到“动员”通知后的两个多小时才报到。
令情况雪上加霜的是，免费接驳巴士不但姗姗来迟，有些还去错巴士站或未在指定车站停车载客，以致好些车站挤满了乘客。
SMRT：警惕水平应更高
去年列车故障影响了数以万计的乘客，苏碧华坦言，此次故障严重性应列为最高警惕水平的“红色1事故”处理，而不是“红色2事故”。
“红色1事故”的定义是涉及广泛伤亡的重大事故或恐怖袭击，一旦被启动，陆交局、交警、警方和民防便可迅速提供外援协助舒缓情况。
负责统筹的SMRT运作控制中心主控长也揭露，由于人手不足，令他们在紧急情况下措手不及。该中心经理也一人包揽太多职责，难以分身妥善处理事故。
多名地铁站长则反映受过的实践训练不足，所接受的培训大多是沙盘推演和理论课程。
陆交局：修订管理准则
陆交局工作人员在故障发生的第一时间，立即通过电话联络主要机构和业者，所有应对措施不间断进行。业者实地处理事件，而它则是扮演危机管理的角色，提供支援和建议，从更广的层面去协调整个恢复列车服务的过程。
安排接驳巴士服务方面，当局只要求地铁公司尽快启动服务，没有明确说明巴士得在什么时限内抵站。
它在事故后已修订了地铁事故应变管理行事准则，规定第一趟接驳巴士须在启动后的30分钟内抵达受影响地铁站。
独立委员会：少依赖巴士
虽然今后发生地铁服务故障时，受影响乘客可免费乘搭所有在地铁站附近穿行的公共巴士服务，但陈祥泰法官认为，巴士载客量远远不如地铁列车载客量。
他建议，除了沿线提供免费巴士服务，也应让受影响的乘客免费乘坐其他依然川行的地铁线，以便在短时间内疏散受困地铁站内的乘客，减少对接驳巴士的依赖。
陆交局表示将研究是否可行。
应加强维修与保养
南北线故障发生后，SMRT维修工作是否有疏漏受到各界关注，公司前总裁苏碧华及现任临时总裁陈逸嘉在供证时，都被询及过去数年来的维修开支增幅为何没有追上逐年激增的地铁乘客量增幅。
听证会也披露了SMRT在维修上的不足之处，而负责监管地铁服务的陆交局其实也难辞其咎。
SMRT：重新定位公司
地铁频频故障，众人都把矛头指向系统缺乏维修和保养，但苏碧华供证时强调自己在担任总裁的九年期间，从未削减维修预算。
她多次强调SMRT的维修机制其实明显超越陆交局和制造商的规定，甚至多年来在世界其他地铁经营者排名中名列前五名。
她认为，地铁故障是由多个因素造成，包括地铁站月台增设了新的玻璃屏门及新列车投入运作，以致新旧系统在操作时出现状况，需时间磨合。受现有地铁信号系统设计的局限，列车班次增加及碰到雨天，也导致地铁出现故障，信号系统不胜负荷。
陈逸嘉也强调，公司“没有在维修方面节省开支”，反而设有一套全面的维修系统，以确保维修工作跟得上日益增加的列车使用率。
虽然SMRT管理层坚称公司的维修开支没有问题，但他们也同时承认，在系统的维修与保养方面可以做得更好。
公司主席许永源就坦承，虽然地铁公司的核心业务是地铁，但却没有给予工程师足够的重视，他承诺要把SMRT重新定位为一家工程公司。
陆交局：维修仍可改进
陆交局认为SMRT的维修机制仍有可改善之处，并指出列车车轮被磨平，以致在行驶时产生过度震动，造成供电轨抓钩松脱。
此外，SMRT在检查供电轨的支撑架时，其预防性的维修机制只需维修人员检查位于高速斜道（High Speed Ramp）的支撑架，而忽略了其他地方。可是数据显示，2006年至2011年间，近八成脱落的抓钩都是发生在非高速斜道处。
独立委员会：改变文化
考虑到地铁经营者也是上市公司，会优先照顾股东利益，监管当局该如何确保业者不会失焦、继续注重系统维修？
这是独立委员会成员、南洋理工大学宇航及机械工程系教授林文钦在供证会上提出的问题之一。
他多次强调，如果要更加重视维修，地铁公司就得构思全新的维修机制，除了通过新作风、新思维解决问题，也应更加注重维修过程，而不是哪里出了问题，就往哪里补救。
林教授建议SMRT改变工作文化，不仅做到符合陆交局设定的标准，更要进一步自我鞭策，达成更高的维修水平。在解决问题方面，各部门应互相协调，不能各行其事。
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| 陈祥泰法官（左起）、苏卫华与林文钦教授组成的独立调查委员会，形容两次故障是“新加坡地铁史上最糟的一次”。 |
各方提出的改善计划
SMRT：多项改善措施
在故障发生后，公司已把原本覆盖着抓钩、扣件和螺栓的盖子给掀开，方便工作人员检查。每个巡逻员也须随身携带镜子，方便检查供电轨底面是否有异样。维修人员也每天在地铁服务结束后检查集电靴装备。
地铁隧道内的灯光目前已改成全天亮灯，以备在紧急情况下协助乘客疏散到轨道上。
公司也准备把在故障发生时，负责疏导人群的客户服务组员增加三倍，从目前的190人增至700人。
此外，公司也将在地铁信号系统提升后，把南北与东西线轨道改为“一轨二用”。这样一来，若列车在其中一条轨道上动弹不得，地铁公司可用另一条轨道来回接载乘客，减轻接驳巴士服务的负担。
陆交局：四方面加强监管
陆交局局长周福荣承认，该局对地铁公司的监管架构有改善的空间，它已着手全面检讨及加强现有架构，包括考虑提高对业者所施予的最高罚款额。
该局将从列车营运服务标准、维修机制、故障事故管理及罚款框架这四大方面，进一步加强对业者的监管框架，以确保服务可靠性，一旦发生故障，可以更好地应对。
为考验地铁业者应付紧急事故的能力，陆交局计划在今年底举行地铁故障演习，探讨业者的地铁事故应变管理计划是否完善。
当局如今也不再要求业者在事发后，呈交完整调查报告才进行检讨，而改以在事发后两星期内和有关业者对话，并和其他业者分享学习心得。
国际专家团：33项建议
负责调查去年底南北线地铁瘫痪事故的海内外专家提了33项建议，呼吁SMRT加强对不同地铁部件的维修与保养、检查及监督情况，以防止类似严重故障重演。
他们针对六大方面建议SMRT和陆交局作出改善，这包括采取行动确保列车车轮不会磨平、加强对集电靴装备的检查、开发更健全的供电轨支撑组件、加强对供电轨的检查、检讨资产管理框架及进一步加强维修机制等监督程序。
专家团也敦促SMRT改善地铁事故应变管理计划，包括扩大站长职权，以便灵活应付紧急事故。
独立委员会：应预测问题
去年底地铁故障中，部分列车底下的集电靴损坏，以致无法从供电轨接电。陈祥泰法官认为，地铁列车应备有感应器，让驾驶员知道有几个集电靴已损坏。
为照顾受困于列车内乘客的安全，他也建议在车厢内安装闭路电视，让运作控制中心观察他们在车厢内的情况。
南北线第一次瘫痪时，受困于轨道的列车后备电池竟在30分钟内就遭切断，乘客得在漆黑中疏散。
委员会指出，SMRT应确保所使用电池更加耐用，而不只是耐上45分钟。
另一方面，由于供电轨被一层不透明的玻璃纤维盖覆盖着，之前供证的SMRT维修人员反映，即使抓钩松脱，巡逻时也无法察觉到。
陈祥泰法官建议，供电轨应改用透明的玻璃纤维保护罩，让维修人员易于检查。
如何预防类似事故重演也是听证会上重点探讨的课题之一。
林文钦教授希望陆交局为业者制定先行指标，衡量业者预防问题的能力，而不是在发生问题后，才通过落后的指标，了解他们到底哪里做错了。
他也认为，SMRT除了采取预防性和纠正性维修措施，也应事先预测可能发生的问题，针对问题采取防范措施。
